五米网工伤判定请求书
导语：工伤判定是在请求工伤判定的职工被认定为工伤的根底上，在其医疗闭幕或者医疗期满以后，由设区的市以上劳动才能判定委员会对于其工伤有关事件举行判定的举动。
工伤判定请求书篇一：
****市国民法院：
你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对于判定论断有贰言，依法对于原告的 伤残请求从头判定，从头判定的根据是：1****2******3*****
在此，被告***恳求法院拜托*************法医判定所对于张建民伤残举行从头判定，望准予。
此致
请求人：
年 月 日
工伤判定请求书篇二：
请求人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出身，汉族，现住 请求人 一八四团团部，身份证号码：421XXXXXXXX。
严某，男， 1972 年 10 月 17 日出身，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：42108119XXXXXXX4。
被请求人： 被请求人 法定代表人：
法定代表人 职务： ， 地点： 德律风：
恳求事项： 恳求事项 恳求依法认定请求人哥哥严某在 2011 年 9 月 26 日 的灭亡为因工灭亡。
现实与来由： 现实与来由 20XX 年 7 月 15 日，请求人哥哥严某在被请求人 正升公司承包的工地务工， 2011 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 春风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去把持， 司机王某让搭车人跳车， 搭车人跳车后形成严某灭亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规则，特请求劳动部分 对于请求人哥哥严某灭亡一事举行考察核实， 并依法认定其灭亡为因工 灭亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保证局
请求人(具名)： 年 月 附：
相干证据资料
一、 工地施工员张某的.证实，证实严某在的确正升公司工地务 工，已经构成现实上劳动干系。
二、 交通事故认定书一份
工伤判定请求书篇三：
请求人：姓名、民族、出身年代、籍贯，家庭住址，联络德律风。
恳求事项： 恳求国民法院拜托判定机构对于请求人伤残品级、误工刻日、照顾护士人数、照顾护士刻日、后续医治费举行判定。
现实和来由：
请求人与张万万灵活车交通事故义务胶葛一案，请求人已诉至贵院且现已受理。
请求人在本次事故中蒙受严重损伤，招致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在病院承受医治后，尽管经医治闭幕，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢收缩，步履不灵敏，没法规复正常功用。
为了索赔的需求，请求人现需求对于伤残品级、照顾护士人数及工夫、后续医治费等举行判定以便断定伤残补偿金、误工费、照顾护士费、后续医治费，请贵院布置判定事件。
此致
请求人：
月 日
工伤判定请求书篇四：
请求人：×××，性别×，××年××月×日出身，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联络德律风×××××。
被请求人：××公司，地点：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联络德律风：××××××
恳求事项
恳求依法认定请求人在×××(工夫)受伤为工伤。
现实与来由：
请求人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗亭任务。在××年××月××日上班工夫，发作××任务事故，导致请求人××部位遭到严重损伤。请求人受伤后，在××市××病院医治，诊断为××，现已住院医治××个月，破费医药费××元。
依据《工伤保险条例》第×条的规则，请求人的受伤属于工伤，鉴于被请求报酬积极提出工伤认定请求，特根据《工伤保险条例》第十七条第二款之规则，请求劳动部分对于请求人受伤一事举行考察核实，并依法认定自己这次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保证局
请求人(具名)：××
××××年××月××日
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